Д.А. Красавина¹, Д.О. Иванов¹, О.Р. Орлова², В.К. Валиев³
1 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; Россия, 194100 Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2;
2 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России; Россия, 119992 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2;
3 ООО «Профессорская клиника «ОДА»; Россия, 194354 Санкт-Петербург, Северный проспект, 4, корп. 1
Контакты: Диана Александровна Красавина krasa-diana@yandex.ru

Актуальность реабилитации детей со спастической формой детского церебрального паралича (ДЦП) является наиболее значимой в связи с нарушениями движения, опорности и позы на фоне спастичности мышц различных групп. Спастичность при ДЦП может приводить к тяжелым вторичным костным изменениям: дислокации головки тазобедренного сустава, тяжелым деформациям стоп (эквиноварусной или плано-вальгусной), сколиозу, тяжелым множественным контрактурам суставов верхних конечностей. Ботулинический токсин, купируя спастичность, не способен полностью решить проблемы, связанные с деформациями и нарушением движений, в связи с ригидностью мышц и изменением мышечной структуры.

Снижение мышечной ригидности препаратом Лонгидаза® (бовгиалуронидаза азоксимер) важно как этап реабили- тации детей с ДЦП. Обладая ферментативной активностью пролонгированного действия, Лонгидаза® способствует выраженному антиоксидантному и противовоспалительному эффекту. Обладая противофиброзными свойствами, препарат ослабляет течение фазы воспаления и регулирует синтез медиаторов воспаления. Благодаря указанным свойствам Лонгидаза® способен не только деполимеризовать матрикс соединительной ткани в фиброзно-гранулематозных образованиях, но и подавлять обратную регуляторную реакцию, направленную на синтез компонентов соединительной ткани, что очень важно при спастичности мышц как у детей, так и у взрослых пациентов. Именно Лонгидаза®, уменьшая отечность в тканях, увеличивает объем движения в суставах, уменьшает контрактуры или предупреждает их формирование.

Создание этапной реабилитации, включающей на первом этапе ботулинотерапию, а на втором – инъекционную терапию препаратом Лонгидаза® в спастичные мышцы у пациентов с ДЦП, позволит увеличить эластичность мышечной ткани и объем движений в суставах, что приведет к облегчению ортезирования пациентов в детском возрасте и даст возможность отсрочить хирургические вмешательства.

Авторы представляют клинический случай пациентки 7 лет, наблюдающейся в Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете и проходящей регулярные инъекционные курсы терапии препаратом ботулинического токсина типа А с целью снижения спастичности и ограничения развития стойких контрактур. Пациентке был проведен курс инъекций препарата Лонгидаза® в мышцы нижних конечностей через неделю после проведенной сессии ботулинотерапии в спастичные мышцы под контролем ультразвуковой навигации. Эхогенность мышц была оценена при помощи ультразвукового исследования. Спастичность в верхних и нижних конечностях наблюдалась более чем в одном суставе. Оценка по модифицированной шкале Эшворта (Modified Ashworth Scale) составила 3 балла в нижней конечности. После проведенной инъекции Лонгидазы® резко увеличились угол объема движения в голеностопном суставе и плавность скольжения мышечных групп при проведении лечебной физкультуры. Вопрос о применении Лонгидазы® встал в связи с перспективой оперативного лечения, предложенного хирургами, и желанием родителей использовать возможные альтернативные методы лечения для отсрочки оперативного вмешательства.

Таким образом, после проведенной ботулинотерапии с поэтапным введением препарата Лонгидаза® внутримышечно получен терапевтический эффект в виде резкого уменьшения ригидности спастичных мышц и увеличения ам- плитуды пассивных и активных движений в голеностопном суставе, что было подтверждено гониометрией и изменением структуры мышечной ткани (при визуализации на ультразвуковом аппарате), а также изменением перимизия и эндомизия.

Детский церебральный паралич (ДЦП) является одной из наиболее распространенных причин двига- тельных расстройств в детском возрасте и наиболее распространенной причиной физической неполноценности, вплоть до инвалидизации, в развитых странах [22]. По данным литературы, ДЦП диагностируется с частотой от 1,5 до 4 случаев на 1 тыс. живорождений [2, 19, 21, 23]. В мире насчитывается около 17 млн человек, живущих с церебральным параличом (ЦП), 80 % боль- ных ЦП доживают до 60 лет [4]. ЦП был впервые идентифицирован как отдельное заболевание в 1800-х годах благодаря работам английского хирурга-ортопеда Уильяма Литтла, описывавшего вторичные деформации опорно-двигательного аппарата, возникающие в результате аномальных родов [12, 13]. Уильям Литтл первым описал в 1860 г. спастическую диплегию. В 1990-х годах определение ДЦП звучало как «группа не прогрессирующих, но часто изменяющихся син- дромов двигательных нарушений, вторичных по отношению к поражениям или аномалиям головного моз- га, возникающим на ранних стадиях развития» (обобщающая формулировка) [16].

Классификация двигательных нарушений при ДЦП исторически основывалась на описании нару- шений движений и позы, а также выраженных контрактур конечностей. Нарушение функции мышцы из-за спастичности приводит к ограничению подвижности, нарушению баланса туловища, ограничению подвижности в пораженных конечностях. Во всех сократительных элементах мышечных тканей присутствует актомиозиновый хемомеханический комплекс. Сократительную функцию скелетно-мышечной ткани контролирует нервная система. Поперечнополосатые мышцы имеют большое представительство в организме (600 скелетных мышц, что составляет около 40 % массы тела). Пучки мышечных волокон окружены коллагеновыми волокнами и соединительной тканью. На конце мышцы коллагеновые волокна и соедини- тельная ткань образуют сухожилия (рис. 1).
По способу ответа на возбуждающие нервные им- пульсы скелетные поперечнополосатые мышцы подразделяют на тонические и фазные волокна. Тонические волокна имеют множественную иннервацию, т.е. на одном волокне по всей его длине располагают- ся несколько синапсов нервных терминалей. Каждый импульс приводит к освобождению ацетилхолина. Тонические волокна участвуют в сохранении позы.

Сигналом к остановке сокращения скелетной мышцы служит прекращение выделения ацетилхолина, происходящее после введения ботулинического нейропротеина. Прекращение нервного импульса оз- начает устранение сигнала к высвобождению кальция. Все, что снижает концентрацию Са2+ и аденозинтрифосфата, будет ослаблять мышечное сокращение. Дол- го сохраняющееся сокращение резко меняет структуру мышечного волокна и соединительной ткани. Именно этот вопрос встал при реабилитации ряда пациентов после проведения терапии препаратами ботулинического токсина типа А.

У младенцев с ДЦП достижение двигательных ори- ентиров задерживается, а общие движения, сложность и вариативность снижены [18]. К 15-месячному воз- расту у детей с ДЦП медиальные икроножные мышцы уже уменьшены в размере по сравнению со сверстниками, и этот факт более очевиден у тех детей, которые наименее подвижны [9]. Это снижение роста из-за меньшей ширины мышечных волокон предполагает, что ранние типичные уровни нервной и физической активности имеют решающее значение для нормаль- ного роста мышц у детей. По мере взросления ребенка с ДЦП происходит дальнейшее снижение роста мы- шечного волокна пораженной конечности, что приводит к ее укорочению и ослаблению, снижению пере- носимости физических нагрузок и повышению утомляемости [17].

Рис. 1. Строение скелетной мышцы

Эти особенности дополняют неврологические нарушения при ЦП, которые включают гипертонию, гиперкинезы и нарушение двигательно- го контроля [8, 11]. Объем движений в суставах и мышцах со временем может становиться все более ограни- ченным, что способствует развитию вторичных мышечных и суставных контрактур, приводящих к бо- левому синдрому, подвывихам тазобедренных суставов, деформации голеностопных суставов и сколиозу [8]. Измененная функция опорно-двигательного аппарата становится очевидной в раннем возрасте и, как правило, со временем ухудшается, оказывая значительное влияние на жизнь и активность ребенка. Роль растущих мышц и соединительнотканных структур (перимизия и эндомизия) недостаточно изучена. Влияние стойкой спастичности скелетной мускулатуры на патологию опорно-двигательной системы уже доказано многочисленными исследованиями. Снижение эластичности мышц при ДЦП связано с нарушением нервной сис- темы и изменением роста мышечного волокна, связочного аппарата и костей. Возможности ультразвуковой навигации позволили сравнить изменения в спастичной и здоровой мышце. Оптимизация снижения мышечной спастичности достигается введением препаратов ботулинического токсина типа А. Однако проведенная терапия ботулиническим токсином, сни- жая спастичность, не решает вопрос эластичности мышцы и гармонизации скольжения мышц для улучшения движения. При снижении спастичности после проведения ботулинотерапии не происходит измене- ния плотности гиалуронана между фасциальными пакетами мышечных структур. Добиться изменения вязкости между фасциальными пакетами мышечных структур возможно путем применения препарата Лон- гидаза® (бовгиалуронидаза азоксимер (bovhyaluronidasum azoximerum); химическое наименование: конъюгат гиалуронидазы с сополимером N-оксида 1,4-этиленпипе- разина и (N-карбоксиметил)-1,4-этиленпиперазиний бромида). Комбинация 2 препаратов, используемых в определенные сроки, у детей с ДЦП с выраженными контрактурами может стать решением проблемы двигательных расстройств.

Клинический случай

Под нашим наблюдением находилась пациентка Л., 7 лет, с диагнозом: «ДЦП, спастический гемипарез слева, GMFCS II. Эквиноварусная деформация стопы слева». При пальпации мышц отмечались увеличенная твердость икроножной мышцы (как латерального, так и медиального пучков) и резкое уменьшение эластичности даже после введения препарата ботулинического токсина типа А. Дефицит размера и архитектуры мышц нижней конечности.

В своей работе мы руководствовались медицинской визуализацией для изучения различий в размерах и архитектуре исследованной мышцы до ботулинотерапии и после нее. Перед каждым этапом введения препарата Лонгидаза® (через определенные интервалы времени) и после него проводилось ультразвуковое исследование. При помощи ультразвукового исследования была оценена эхогенность мышц: наблюдались гиперэхогенная исчерченность мышечной ткани, множественные фиброзные включения, неоднородность ткани m. gastrocnemius medialis и lateralis. Спастичность в верхних и нижних конечностях наблюдалась более чем в 1 суставе. По модифицированной шкале Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS) оценка >3 баллов отмечалась в нижней конечности и 1b – в верхней конечности. Амплитуда движения в суставах оценивалась с помощью гониометрии (тыльное сгибание в голеностопном суставе составляло 95°). Доза препарата ботулинического ток- сина соответствовала средней границе возрастной нормы, а доза Лонгидазы® составляла 3000 МЕ на 1 инъекционную сессию, препарат восстановлен 0,9 % NaCl, который распределялся в медиальный и латеральный пучок мышцы.

Клинически значимых нежелательных эффектов, связанных с введением препаратов, не наблюдалось. Сопротивление пассивным движениям оценивалось клинически с помощью MAS.

После проведенной сессии ботулинотерапии в мышцы нижней конечности (m. gastrocnemius) через неделю у пациентки отмечалась динамика по MAS с пониже- нием балла с 3 до 2, по данным гониометрии амплитуда тыльного сгибания в голеностопном суставе увели- чилась с 95° до 90°, по данным ультразвукового исследования изменений не выявлено. Пациентке была выполнена 1-я сессия введения препарата Лонгидаза® в m. gastrocnemius под контролем ультразвуковой на- вигации. Через неделю отмечалась динамика по MAS с изменением балла с 2 до 1b, по данным гониометрии амплитуда тыльного сгибания в голеностопном суставе увеличилась с 80° до 70°, по данным ультразвуковой визуализации отмечались уменьшение гиперэхогенности ткани, уменьшение концентрации фиброзных включений в мышце (рис. 2, 3).

Через неделю после 1-й сессии пациентке была вы- полнена 2-я сессия введения препарата Лонгидаза®. Через неделю после 2-й сессии отмечалась динамика по MAS с изменением балла с 1b до 1a, по данным гониометрии амплитуда тыльного сгибания в голеностопном суставе увеличилась с 70° до 67°, по данным ультразвуковой ви- зуализации также отмечалась тенденция к снижению гиперэхогенности тканей и уменьшению концентрации фиброзных включений в m. gastrocnemius.

Рис. 2. Пациентка Л., 7 лет. Диагноз: «Детский церебральный паралич, спастический гемипарез слева, GMFSC II. Эквиноварусная деформация стоп». Положительная динамика при контроле с помощью гониометрии: состояние до (10.07.2024) и после (27.07.2024) введения Лонгидазы®

Рис. 3. Ультразвуковая визуализация мышц голени, состояние до (10.07.2024) и после (27.07.2024) введения Лонгидазы®

Детский церебральный паралич представляет собой группу неврологических расстройств, которые влияют на движение, осанку и координацию. Это вызвано повреждением развивающегося мозга, обычно до или во время рождения, которое влияет на контроль над мышцами и вызывает пожизненную физическую и интеллектуальную инвалидность (по данным Национального института неврологических расстройств и инсульта). При ДЦП наблюдается патология мышечных структур с изменением по длине и толщине, что снижает мышечную эластичность и активность. Дискутабельным остается вопрос, является ли уменьшение количества и размера мышечных волокон результатом процесса атрофии или спастичности. Также в мышечных пучках, подверженных спастичности, отмечается утолщение перимизия и эндомизия, что неоднократно описывалось в литературе как повышенная исчерченность мышечной ткани и уплотнение фасциального пакета при ультразвуковом исследовании мышц. При введении 3000 МЕ Лонгидазы® в определенные сроки мы зарегистрировали увеличение толщины мышцы и изменение исчерченности мышечного волокна (утоньшение эндомизия).

Следовательно, можно предполагать, что правильно проведенная реабилитация включает несколько этапов:

• введение препарата ботулинического токсина типа А для снижения спастичности мышц;
• введение Лонгидазы® с целью изменения скольжения мышц, увеличения объема мышечного волокна и создания возможностей для роста мышечного волокна.

Адекватно проведенная терапия важна для расту- щего детского организма и костных структур, на которые серьезным образом воздействует спастичность и тугоподвижность. Возможно, объяснение состоит в том, что экскурсия пучка ограничена более жестким внеклеточным матриксом [20], а ограничение движения скольжения препятствует продольному и поперечному росту мышц. Имеются убедительные доказательства того, что рост мышц при ДЦП нарушается как при продольном (последовательное добавление саркомеров) [20], так и при поперечном росте (увеличение физио- логической площади поперечного сечения (physiological cross sectional area, PCSA)).

Здоровая регенерация мышц и ремоделирование возможны благодаря взаимодействиям между стволовыми клетками и фибробластами и связанной с ними скоростью пролиферации [14]. Неклеточная эндомизиальная соединительная ткань окружает мышечные структуры и создается и восстанавливается фибробластами, которые стимулируют выработку коллагена [12]. В мышцах подколенного сухожилия у детей с ДЦП (в исследованиях) было определено увеличенное коли- чество коллагена I типа и ламинина между волокнами, что указывает на избыток соединительной ткани [20]. Уровень накопления коллагена в образцах биопсии мышц у детей с ДЦП достоверно коррелировал с бал- лом по MAS [3], что указывает на связь между избы- точной соединительной тканью и контрактурами при ДЦП. Это еще раз подтверждает важность применения Лонгидазы® для улучшения или оптимизации восстановления мышц с первоначальной структурой. Именно применение Лонгидазы® создает механизм обратной связи для обеспечения разрешения фиброза [24]. Когда механизмы обратной связи нарушены или спастичность вовремя не купируется ботулиническим нейропротеином, избыточное отложение коллагена фибробластами приводит к образованию рубцовой ткани и потере сократительной функции в этой области [6].

Введение препарата ботулинического токсина ти- па А приводит к снижению спастичности мышцы, но полностью не восстанавливает функциональные возможности ребенка. Следует учитывать, что химио- денервация мышц, вызванная ботулиническим токсином типа А, связана только с купированием спастичности и приводит к уменьшению жесткости, но не влияет на фиброзные изменения в мышечной ткани, дислокацию и объем мышцы, а это, в свою очередь, снижает восстановительные возможности мышечных групп. Действие Лонгидазы®, в свою очередь, приводит к ми- нимально инвазивному методу пассивного растяжения мышечной ткани и ее эластичности. Применение ортезирования после проведения инъекций Лонгидазы® улучшает возможности ношения активных и пассивных ортезов. Не следует забывать, что длительное использование ортезов голеностопного сустава может предотвратить ухудшение контрактуры, однако может и при- вести к уменьшению мышечного объема и резкому ухудшению общей биомеханики движения [10].

Реабилитационные мероприятия у нашей пациентки включали силовые тренировки, упражнения на подвижность и улучшение функциональных возможностей.

При ДЦП в скелетных мышцах наблюдается ряд дефицитов: уменьшение объема мышцы, длины пучков, удлинение сухожилий, усиление фиброзного изменения икроножной мышцы, а также увеличение вязкости межмышечных пакетов. Инъекции препарата Лонгидаза® увеличивают объем мышечного волок- на и длину пучков, снижают вязкость межмышечных пакетов и повышают эластичность ткани.

Детский церебральный паралич является сложным и циклическим заболеванием с поражением нервной системы, которое вызывает последующие эффекты со стороны опорно-двигательного аппарата, костно-мышечной структуры и взаимодействия их между собой, а также с естественными процессами роста. Утвержденный протокол реабилитации детей с ДЦП при различных многоуровневых изменениях мышц и суставов требует более глубокого исследования для изучения механизмов фиброзирования мышечной ткани, а также поиска новых методов лечения у этих пациентов, в особенности такими препаратами, как Лонгидаза®.

Как уже упоминалось выше, спастичность развивается из-за повреждения центральной нервной системы и имеет доказательный метод лечения инъекциями ботулинического токсина. Однако выявленные возможности препарата Лонгидаза® для борьбы со вторичными изменениями в мышечных тканях, эндомизии, перимизии, соединительной ткани резко меняют возможности движения и эластичности мышечных тканей у пациентов с ДЦП, особенно это касается пациентов детского возраста.

В мировой литературе активно обсуждается гипо- теза гиалуронана. Накопление и биофизическое изменение гиалуронана – высокомолекулярного гликозаминогликана (ГК), который обычно выполняет роль смазки во внеклеточном матриксе мышц – способствует развитию мышечной ригидности и прогрессированию фиброза и мышечной контрактуры [7].

О потенциальной роли Лонгидазы® в спастичности можно судить по результатам исследования, продемонстрированного в данном клиническом случае. Диффузия Лонгидазы® в капсульном пространстве улучшила объем мышечной ткани и ее растяжение. Избыточное количество ГК в мышечном веретене и вокруг нервных окончаний в перимизии может влиять на рефлекторный ответ на растяжение. Кроме того, ГК является ключевым компонентом перинейрональных сетей, которые относятся к внеклеточному матриксу вокруг нейронов в центральной нервной системе, и, как показал данный случай, играет решающую роль в контроле пластичности нейронов как во время развития, так и после травмы центральной нервной системы [5]. Избыточное накопление ГК во внеклеточном матриксе мышц повышает их вязкоэластичность и сопротивление пассивным движениям, а также может увеличивать чувствительность мышечных веретен и усугублять спастичность. Применение Лонгидазы® обратным образом влияет на этот механизм, увеличивая периферическую пластичность, которая может иметь решающее значение для восстановления движений и функций.

Литература

1. Куренков А.Л., Клочкова О.А., Змановская В.А. и др. Первый Российский консенсус по применению многоуровневых инъекций abobotulinumtoxin A при лечении спастических форм детского церебрального паралича. Журнал неврологии и пси- хиатрии им. С.С. Корсакова 2016;116(11):121–30. Kurenkov A.L., Klochkova O.A., Zmanovskaya V.A. et al. The first Russian consensus on the use of multilevel injections of abobotulinumtoxin A in the treatment of spastic cerebral palsy. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 2016;116(11):121–30. (In Russ.).
2. Andersen G.L., Irgens L.M., Haagaas I. et al. Cerebral palsy in Norway: Prevalence, subtypes and severity. Eur J Paediatr Neurol 2008;12:4–13. DOI: 10.1016/j.ejpn.2007.05.001
3. Booth C.M., Cortina-Borja M.J.F., Theologis T.N. Collagen accumu- lation in muscles of children with cerebral palsy and correlation
with severity of spasticity. Dev Med Child Neurol 2001;43:314–20. DOI: 10.1111/j.1469-8749.2001.tb00211.x
4. Blair E., Langdon K., McIntyre S. et al. Survival and mortality
in cerebral palsy: Observations to the sixth decade from a data linkage study of a total population register and National Death Index. BMC Neurol 2019;19:1–11. DOI: 10.1186/s12883-019-1343-1
5. Carulli D., Kwok J.C., Pizzorusso T. Perineuronal nets and CNS plasticity and repair. Neural Plast 2016;2016:4327082.
DOI: 10.1155/2016/4327082
6. Contreras O., Rebolledo D.L., Oyarz n J.E. et al. Connective tissue cells expressing fibro/adipogenic progenitor markers increase under chronic damage: Relevance in fibroblast-myofibroblast differentiation and skeletal muscle fibrosis. Cell Tissue
Res 2016;364:647–60. DOI: 10.1007/s00441-015-2343-0
7. Gibbs D.A., Merrill E.W., Smith K.A., Balazs E.A. Rheology of hyaluronic acid. Biopolymers 1968;6(6):777–91.
DOI: 10.1002/bip.1968.360060603
8. Graham H.K., Rosenbaum P., Paneth N. et al. Cerebral palsy. Nat Rev Dis Primers 2016;2:15082. DOI: 10.1038/nrdp.2015.82
9. Herskind A., Ritterband-Rosenbaum A., Willerslev-Olsen M. et al. Muscle growth is reduced in 15-month-old children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2016;58:485–91.
DOI: 10.1111/dmcn.12950
10. Hösl M., Böhm H., Arampatzis A., Döderlein L. Effects of ankle– foot braces on medial gastrocnemius morphometrics and gait
in children with cerebral palsy. J Child Orthop 2015;9:209–19. DOI: 10.1007/s11832-015-0664-x
11. Lee S.S.M., Gaebler-Spira D., Zhang L.Q. et al. Use of shear wave ultrasound elastography to quantify muscle properties in cerebral palsy. Clin Biomech 2016;31:20–8.
DOI: 10.1016/j.clinbiomech.2015.10.006
12. Little W.J. Course of lectures on the deformities of the human frame. Lancet 1844;41:809–15.
13. Little W.J. On the influence of abnormal parturition, difficult labours, premature birth, and asphyxia neonatorum, on the mental and physical condition of the child, especially in relation
to deformities. Clin Orthop Relat Res 1966;46:7–22.
14. Mackey A.L., Magnan M., Chazaud B., Kjaer M., Human skeletal muscle fibroblasts stimulate in vitro myogenesis and in vivo muscle regeneration. J Physiol 2017;595:5115–27. DOI: 10.1113/JP273997
15. Mendias C.L., Fibroblasts take the centre stage in human skeletal muscle regeneration. J Physiol 2017;595:5005.
DOI: 10.1113/JP274403
16. Mutch L., Alberman E., Hagberg B. et al. Cerebral palsy epidemiology: Where are we now and where are we going? Dev Med Child Neurol 1992;34:547–51.
DOI: 10.1111/j.1469-8749.1992.tb11479.x
17. Nooijen C., Slaman J., Van Der Slot W. et al. Health-related physical fitness of ambulatory adolescents and young adults with spastic cerebral palsy. J Rehabil Med 2014;46(7):642–7. DOI: 10.2340/16501977-1821
18. Olsen J.E., Allinson L.G., Doyle L.W. et al. Preterm and term- equivalent age general movements and 1-year neurodevelopmental outcomes for infants born before 30 weeks’ gestation. Dev Med Child Neurol 2018;60:47–53. DOI: 10.1111/dmcn.13558
19. Smithers-Sheedy H., Mcintyre S., Gibson C. et al. A special supplement: Findings from the Australian cerebral palsy register, birth years 1993 to 2006. Dev Med Child Neurol 2016;58:5–10. DOI: 10.1111/dmcn.13026
20. Smith L.R., Lee K.S., Ward S.R. et al. Hamstring contractures in children with spastic cerebral palsy result from a stiffer extracellular matrix and increased in vivo sarcomere length. J Physiol 2011;589:2625–39. DOI: 10.1113/jphysiol.2010.203364
21. Stanley F.J., Blair E., Alberman E. Cerebral palsies: Epidemiology and causal pathways. Cambridge University Press, 2000.
22. Surveillance of cerebral palsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy in Europe: A collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Surveillance of cerebral palsy in Europe (SCPE).
Dev Med Child Neurol 2000;42(12):816–24. DOI: 10.1017/s0012162200001511
23. Van Naarden B.K., Doernberg N., Schieve L. et al. Birth prevalence of cerebral palsy: A population-based study. Pediatrics 2016;137:e20 152872. DOI: 10.1542/peds.2015-2872
24. Webster M.T., Manor U., Lippincott-Schwartz J., Fan C.M. Intravital imaging reveals ghost fibers as architectural units guiding myogenic progenitors during regeneration. Cell Stem
Cell 2016;18:243–52. DOI: 10.1016/j.stem.2015.11.005